Encuesta

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(xx/xx/xxxx)
Mujer    Hombre
(xxx-xxx-xxxx)
(xxx-xxx-xxxx)
(xxx-xxx-xxxx)
Si usted no es dueño de un celular, por favor entre 999-999-9999
 Contrato    Pre-pagado    Otro
 Casa    Trabajo    Celular   

Educación

Electrónicos

 Sí     No
 Sí    No
 Sí    No
 Sí    No
 Sí    No
 Sí    No
 Mac    PC
 XBOX360
 PS3
 Kinect
 Wii
 Otro
 Sí    No
 Sí    No
 Sí    No

Empleo

 Sí    No
 Sí    No
 Sí    No
 Sí    No

El Hogar

(xx/xx/xxxx)
 Hombre    Mujer
(xx/xx/xxxx)
 Hombre    Mujer
(xx/xx/xxxx)
 Hombre    Mujer
(xx/xx/xxxx)
 Hombre    Mujer
 Poseer    Alquilar
 Sí    No
 Sí    No    Interesado
 Sí    No

Estilo de Vida

 Sí    No
 SNUS
 Tabaco de Mascar
 Cigarro
 Cigarrillo
 Sí    No
 Sí    No

Medico

 Reflujo Ácido
Cáncer - Colon
Cystic Fibrosis
Enfermedad del Corazón
Osteoartritis
TDAH
Cáncer - Otro
Dentadura
Hemofilia
Osteoporosis
Alergias
Cáncer - Leucemia
Depresión
Hepatitis A
Vejiga Hiperactiva
Alzheimer Cáncer - Ovárica
Diabetes Tipo 1
Hepatitis B
Parkinsons
Artritis
Cáncer - de Páncreas
Diabetes Tipo 2
Hepatitis C
Inmunodeficiencia Primaria (IP)
Asma
Cáncer - Prostata
Restricciones de la dieta
Lupus
Psoriasis
Fibrilación Auricular
Cáncer - de Piel
Eczema Herpes Zoster
Artritis Psoriásica
Autismo
Cáncer - Tiroides
Agrandamiento de la Próstata
Presión Arterial Alta
Artritis reumatoide
Problemas de Espalda
Cataratas
Epilepsia
Colesterol Alto
Artritis Reumatoide
BiPolar
Enfermedad Celíaca
X Frágil
VIH/SIDA
Desordenes del Sueño
Cáncer - Vejiga
Lente de Contacto
Bypass Gástrico
Problemas de la Hormona
Ataque Fulminante
Cáncer - Endometria
EPOC
Lentes
Cirugía Lasik
Cirugías
Cáncer - Cerebro Usuario de Coumadin
Gota
Esclerosis Múltiple
Problemas de Testosterona
Cáncer - de Mama
Enfermedad de Crohn
Aparato del Oído
Linfoma no Hodgkin
Tiroides
Cerebro
Espalda
Piernas
Pies
Facial
Digestivo
Reproductivo
Pecho
Brazos
Manos

Militar

 Sí    No
 Sí    No

Personal

 Sí    No
 Sí    No
 Sí    No
Proveedor de Seguro Medico (otro)
 Sí    No
 Sí    No
 Sí    No
Ingles
Español
Francés
Alemán
Italiano
Árabe
Chino
Japonés
Coreano
Otro
Ingles
Español
Francés
Alemán
Italiano
Árabe
Chino
Japonés
Coreano
Otro

Político

Demócrata
Independiente
Republicano
Partido del té
 Sí    No
 Sí    No

Religión

Bautista
Cristiano
Católico
Judío
Musulmán
Protestante
Otro

Propiedad del Vehículo

 Sí    No
 Sí    No
 Sí    No

Moascotas

 1     2     3     4     5+
 1     2     3     4     5+
 1     2     3     4     5+
 1     2     3     4     5+
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